无症状型心肌缺血

流行病学：由于无痛性心肌缺血发作隐匿，难被患者及医务人员发现，因此，它的确切发生率目前尚不完全清楚。国内有人报道，在一组有较明确冠心病史及冠心病高危因素的病人中行24h动态心电图监测，结果发现近90%的ST段压低为无痛性，仅有少数出现症状。另有统计，无症状性心肌缺血发作的频率是有症状发作的4倍。此外，在运动试验及核素心室造影运动试验中，25%～40%的患者在运动过程中无心绞痛发作，但显示心肌缺血的改变。根据Framingham的研究结果，1/4患者出现心肌梗死时并未察觉到，只是在每2年1次的常规心电图上出现有病理性Q波，而且近半数患者是根本无症状的。这个重要发现已被证实。另一些患者心肌梗死是冠心病的首发症状，尽管尸体解剖及冠状动脉造影检查提示，严重的冠状动脉硬化存在于心肌梗死之前，而患者从无心绞痛症状。这些无痛性心肌缺血可在严重的心脏事件之前发现，如心电图异常(偶尔在静息时，通常在运动时)、心律失常、冠状动脉造影结果阳性等。冯建章等应用动态心电图检查512例病人中，检出无痛性心肌缺血在心肌梗死后组、心绞痛组及无冠心病组的发生率分别为80%，24%及3%；无痛性心肌缺血占心肌缺血的比例，前两组分别为88.8%和70.4%。

    冠心病的无症状性心肌缺血，通常出现在以下的临床背景：①心电图运动试验阳性，而无症状；②冠状动脉造影显示有明显的血管狭窄，而无症状；③未被识别或无症状的心肌梗死；④既往无症状，但有陈旧性心肌梗死；⑤慢性稳定性心绞痛，心肌缺血发作有时无症状。

    临床上三种类型的无痛性心肌缺血：

    Ⅰ型(完全无症状SMI)：一组对非因冠心病死亡者调查，生前无症状，尸检有冠心病男性6.4%，女性2.6%，这并不能肯定生前就一定有SMI。还调查了瓣膜病或心电图异常者等无胸痛而做冠脉造影者，检出无症状冠心病4%。Erikssen Thaulow入选2014名外貌健康的男性，40～59岁公务员，经ECG运动试验，筛选出阳性86例，做冠脉造影69例证实有冠心病，其中50例完全无症状占总数的2.5%。

    Ⅱ(心肌梗死后SMI)：心肌梗死后，患者无症状，做轻量级ECG运动试验，有30%～42%可以检出ST段降低，而没有症状，约占1/3。

    Ⅲ(心绞痛伴有SMI)：多数慢性冠心病患者，经AECG监测有60%～67%可检出ST段下移。在不稳定性心绞痛患者中检出率更高。

    以上资料均提示：无痛性心肌缺血在冠心病者中相当常见。冠心病心绞痛发作的患者只是“一座冰山浮出水面的一部分”，也就是说在心肌缺血发作时，无症状的患者占了相当大的比例。

病因：对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行的大量流行病学研究表明，以下因素与冠心病发病密切相关，这些因素被称之为冠心病易患因素(也称之为危险因素)：

    1.年龄  本病多见于40岁以上的人。动脉粥样硬化的发生可始于儿童，而冠心病的发病率随年龄增加而增加。

    2.性别  男性较多见，男女发病率的比例约为2∶1。因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。

    3.家族史  有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病的发病率增加。

    4.个体类型  A型性格者(争强好胜、竞争性强) 有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病。可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。

    5.吸烟  是冠心病的重要危险因素。吸烟者冠心病的患病率比不吸烟者高5倍，且与吸烟量成正比。吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高，烟中尼古丁收缩血管，以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。

    6.高血压  是冠心病的重要危险因素。高血压病人患冠心病者是血压正常者的4倍，冠心病病人中60%～70%患有高血压。动脉压增高时的切应力和侧壁压力改变造成血管内膜损伤，同时血压升高促使血浆脂质渗入血管内膜细胞，因此引起血小板聚积和平滑肌细胞增生，发生动脉粥样硬化。

    7.高脂血症  高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素。高胆固醇血症(总胆固醇＞6.76mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＞4.42mmol/L)者较正常者(总胆固醇＜5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。近年的研究表明，高甘油三酯血症也是冠心病的独立危险因素。高密度脂蛋白对冠心病有保护作用，其值降低者易患冠心病，高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比＜0.15，是冠状动脉粥样硬化有价值的预报指标。最近的研究发现，血清α-脂蛋白[Lp(α)]浓度升高(＞0.3g/L)也是冠心病的独立危险因素。

    8.糖尿病  是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍；女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍，且易发生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖时，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制；同时高血糖也使血管内膜受损，加之糖尿病常伴脂质代谢异常，故糖尿病者易患冠心病。

    9.肥胖和运动量过少  ①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②体重指数=体重(kg)/(身高m) ²。超过标准体重20%或体重指数＞24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要，但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立，运动量少易致肥胖，因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性。

    10.其他

    (1)饮酒：长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生；而适量饮低度数的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。

    (2)口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂增高、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。

    (3)饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病，其他还有微量元素的摄入量的改变等。

发病机制：目前尚不清楚为什么一些有明显心肌缺血证据的患者不表现胸痛，而另一些有胸痛。

    Maseri认为SMI的原因是病人对疼痛的敏感性下降，并有冠脉微血管功能失调。机体存在保护性疼痛警报系统，当心肌受到缺血损伤时，由于产生疼痛提醒病人本身停止促发缺血的活动，从而避免进一步加重心肌损伤和减少潜在的致命性心律失常；而当病人的警报系统功能完全或不完全缺陷时，冠心病病人在心肌缺血发作时可完全无症状或部分无症状。其具体机制涉及到如下三个环节：

    1.自主神经疾病损伤感觉末梢神经  如糖尿病并发神经病变、心脏去神经等。

    2.疼痛阀值增高  通过测定血浆和脑脊液中内啡肽，发现SMI病人在心肌缺血发作期，其血浆亮氨酸啡肽及β-内啡肽均较有疼痛者为高，提示其可产生大量内源性类物质(内啡肽)，提高痛觉阀值。

    3.缺血性损伤轻  轻度Ⅱ型SMI病人，其发作可能是因为其心肌缺血严重程度较轻，缺血范围较小，持续时间较短。有些SMI病人在24h连续ECG描记中，较短时间的心肌缺血呈现为无症状；而较长时间的心肌缺血有心绞痛，但也有人发现ST段变化在有痛和无痛者无显著差别。因此，尚不清楚是以上3种可能性中那一点，还是3种可能性联合在SMI的发作中起主要作用，也可能是多因素参与的结果，但其确切机制尚待阐明。

    无症状型冠心病患者，病理学检查心肌无明显组织形态学改变，此时冠状动脉出现内皮细胞轻度受损，血小板黏附、结缔组织增生，平滑肌细胞轻度增殖或移位，脂质沉积，冠状动脉管腔呈现轻度狭窄，心肌缺血。

临床表现：

    1.自发性无症状性心肌缺血  SMI发生在日常活动中。动态心电图监测发现约3/4为此类自发性SMI，表现为一过性ST段压低而临床无症状。通常出现在日常生活中非体力活动时或脑力活动时。发生心肌缺血时比活动平板试验引起心肌缺血时的心率要慢得多，大约慢20次/min。其中约50%发生在接近基础心率时，提示SMI发作是冠状动脉供血减少而不是心肌需求增加。此外，SMI的发作频度与有症状性心肌缺血一样，具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见。这种节律变化与多种生物学过程如儿茶酚胺的分泌等相一致。自发性SMI患者，貌似健康，但常以猝死、心肌梗死为首发临床表现。

    2.诱发性无症状性心肌缺血  SMI发生在心脏负荷试验时。在运动诱发的心肌缺血中，约1/3为此型无症状性心肌缺血。诱发性SMI表现为运动性ST段压低，而平时心电图可完全正常。提示此类病人是在冠状动脉固定性狭窄的基础上，心肌耗氧增高的结果。

    3.有冠心病症状病人的无症状性心肌缺血  可见于以下几种情况：①心绞痛病人约40%在运动试验中出现无痛性心肌缺血；②部分心绞痛病人在疼痛发作间期表现有持续性ST段压低；③心绞痛病人在药物治疗下的无症状性ST段压低；④急性心肌梗死后的无症状性ST段压低。

鉴别诊断：目前尚无相关资料。

治疗：流行病学研究表明，无症状心肌缺血可增加心肌梗死和猝死的危险性。心肌梗死后无症状者，心电图运动试验未诱发缺血者，其病死率为2.1%，而ST段缺血型降低者为27%；发生猝死者，在ST段缺血型降低者有16%，运动试验阴性者仅0.7%。因此，无症状性心肌缺血与有症状性心肌缺血相比均有相同严重程度的冠脉病变，预后同样不良，而相同程度的心肌缺血发作，无论是否伴有症状，都表现有同样多数量的心肌处于缺血的危险，因此应予积极治疗。

    治疗无症性心肌缺血的原则是消除所有的心肌缺血，包括有症状及无症状的缺血，防止并发症的发生。通常用消除所有心肌缺血总和的评价，代替单纯症状消失的评价，因而动态心电图或为评价疗效的主要方法。

    治疗心绞痛的各种方法或药物对无症状性心肌缺血都有效。COHN按照心肌缺血的发病机制，将心肌缺血分为：①原发性心肌缺血，由于血管收缩性增强而引起的供血不足性缺血，多发生在静息时；②继发性缺血，由于氧的需求增加而引起的缺血，多发生在劳力时；③混合性缺血，由于上述两种原因而此引起的缺血，劳动或静息时均可发生，临床上大多数病例为混合性缺血。因此治疗应针对原发性缺血以改善心肌供氧，以及继发缺血以减轻需氧两个方面。

    1.β受体阻滞药  β受体阻滞药用于治疗无症状性心肌缺血患者可通过减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，使心肌耗氧量减少以及增加心肌缺血区的供血和侧支循环、改善心肌代谢，达到控制患者体力活动及其他各种可诱发心肌缺血发作的应激，减少心肌缺血对心肌的损害。有研究表明，有心肌缺血，尤其是严重心肌缺血的患者，用β受体阻滞药后，运动耐受性即运动时间增加，缺血区室壁运动状况改善，以及Holter监测心肌缺血的次数及持续时间减少；心肌梗死患者出现的心肌缺血无论是否伴随有症状出现，只要有适应证均使用β受体阻滞药，使梗死后存活者的心脏病死率、猝死率与再度发生梗死率均降低。

    β受体阻滞药的吸收及排泄个体差异很大，同一剂量在不同人血液浓度也不同，疗效亦异，因此剂量需个体化。一般口服宜从小剂量开始，逐渐增量，临床常以休息时心率55～60次/min作为足量的标准。

    常见的不良反应：心动过缓、低血压、心功能不全加重、全身乏力，支气管痉挛、影响糖代谢等。

    与硝酸酯类药的合用，后者可纠正β受体阻滞药所致的心率减慢及心脏容积的扩大，而β受体阻滞药又能对抗硝酸酯因血压下降引起的心动过速。

    2.钙通道拮抗药  钙通道拮抗药通过阻止钙离子进入心肌细胞及血管平滑肌细胞，使心肌收缩性减弱，血管平滑肌松弛，心脏做功减少，心肌耗氧量减少，而改善心肌缺血及保护心肌。

    钙通道拮抗药对于发生在日常活动中的无症状性心肌缺血、夜间(尤凌晨)出现的无症状性心肌缺血及精神应激诱发的无症状性心肌缺血疗效较好。

    对早晨或上午心肌缺血发作多的患者，选择长效钙通道阻滞药，而且剂量要足够，或与β受体阻滞药联合应用以减少或控制心肌缺血的发作更为有效，二者有协同作用，β受体阻滞药可消除钙拮抗药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者收缩血管的作用。

    钙通道阻滞药有多种化学结构不同的化合物，这些药物对血管平滑肌的收缩的抑制作用的大小依次是硝苯地平(硝苯吡啶)＞地尔硫卓＞维拉帕米；负性肌力作用的大小依次为硝苯地平(硝苯吡啶)＞维拉帕米＞地尔硫卓；而负性传导作用的大小，依次是维拉帕米＞地尔硫卓＞硝苯地平(硝苯吡啶)。

    3.硝酸酯类制剂  因无症状性心肌缺血与有症状性心肌缺血相同，有相同的发病机制，所以，硝酸酯类制剂也是治疗无症状性心肌缺血的主要药物之一。

    硝酸酯类的基本作用是直接松弛各种平滑肌，尤其是血管平滑肌而起作用的。通过扩张静脉血管，降低前负荷，扩张大动脉血管，降低左室后负荷，从而使心肌耗氧量减少，并通过选择性扩张大的冠脉，增加缺血区的血流量；降低心室充盈压，增加心内膜的供血；刺激侧支循环的生成和开放，增加营养血流灌注缺血区等，使心肌血流量分配有利于缺血区的灌注，从而达到改善心肌缺血的作用。

    硝酸酯类药物有片剂、针剂、气雾剂、贴剂、软膏等。常用口服片剂治疗无症状性心肌缺血。

    硝酸酯类常见的不良反应包括体位性低血压、搏动性头痛及反射性心动过速，偶尔会出现心绞痛症状加重。因此，该类药物治疗时应从小剂量开始，直到建立理想的疗效剂量阈值，以使用最小的剂量达到消除心肌缺血的最佳疗效，此外还应间歇用药，每天应保持至少8h的无硝酸盐间隔期，以防止产生耐药性。

    4.其他  其他抗心肌缺血的药物如血管紧张素转换酶抑制药，优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药——曲美他嗪(万爽力)，抗凝药物阿司匹林等。

    对经过药物治疗仍持续发作者，应行冠状动脉造影以明确冠脉病变的严重程度。对于左主干病变或三支病变伴左心室功能不全者，首选CABG；对单支病者宜选择内科介入治疗或药物治疗。

预后：无痛性心肌缺血患者的预后与有症状者相似，即预后取决于有无缺血而不取决于有无症状。其预后的好坏与无痛性缺血的持续时间及严重程度成正比，尤其是合并三支病变及左主干病变时更为突出，可能引起急性心肌梗死及猝死；急性心肌梗死后，病死率随无痛性缺血的发生率增高而增加；不稳定型心绞痛病人经治疗后胸痛消失但仍有无症状缺血者，在1个月内并发症明显增多；长时间的频发心肌缺血易引起明显的左室功能障碍甚至发展为缺血性心肌病。

预防：

    1.一级预防  针对未患冠心病的人群，对冠心病易患因素进行干预，防止冠心病的发生。这项工作是一项相当艰巨的工作，从儿童、青少年时期开始就应着手冠心病预防工作的开展。

    公认的冠心病危险因素包括男性、有过早患冠心病的家族史(父母、兄弟在55岁前患确定的心肌梗死或突然死亡)、吸烟(现吸纸烟≥10支/d)、高血压、糖尿病、HDL-C浓度经重复测定仍＜0.9mmol/L(35mg/dl)、有明确的脑血管或外周血管阻塞的既往史、重度肥胖(超重≥30%)。在众多的冠心病易患因素中，有的为不可改变的因素：如年龄、性别、心脑血管病家族史；其他均为可改变因素：如高血压、高血脂、高血糖、抽烟、饮食习惯、肥胖等。因此，为防止发生冠心病，应积极控制“可改变的因素”。控制体重、适量运动、戒烟、低脂低盐饮食是重要的保健措施，有效控制高血压、高血脂和糖尿病是更为迫切的任务。采取积极的预防措施，冠心病的发病率可显著降低。

    2.二级预防  针对已患冠心病的人群，防止病情发展和猝死。对于未发生心肌梗死者，应积极防止心肌梗死的发生。

    对于心肌梗死病人的二级预防，应包括以下几个方面的内容：对患者及其家属进行卫生宣教工作；对冠心病危险因素采取针对性措施，防止冠状动脉病变继续进展；药物或手术防治心肌缺血、左室功能不全或严重心律失常；对有再梗或猝死高危险性者应尽量减少易患因素。

    近年提出的冠心病一、二级防治工作中的“ABC方案”的含义可概括为：A­——Aspirine(阿司匹林)，意即在冠心病的防治工作中应采用抗凝和抗血小板药物，部分临床工作者认为也含有使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)之意；B——Blocker(β受体阻滞药)；C——Cholesterol，即降低胆固醇之意。